Deri, ilaç yan etkilerinden en çok etkilenen organlar arasında yer alır. İlaçların derideki yan etkileri, ölüm ile sonuçlanacak ölçüde şiddetli olabilir. Bu nedenle ilaç döküntüsü olduğu düşünülen bir hastada sırasıyla neler yapılması ve yapılmaması gerektiğini tüm klinisyen hekimler bilmelidir. İlaç döküntüsüne yaklaşım, 9 basamakta ele alınabilir:
1. Morfolojik tanı
2. İlaç dışı nedenlerin dışlanması
3. Öykü
4. Listeler
5. Eliminasyon
6. Semptomatik tedavi
7. Deri testleri
8. Provokasyon
9. İlaç yasağı
İlaç döküntüleri için tek bir klinik tablo yoktur. En sık karşılaşılan tablo, özellikle gövdede yerleşmiş, çok sayıda, küçük, eritemli maküller ve/veya papüllerden oluşan makülopapüler döküntüdür. İkinci sıklıkta gelip-geçici, kaşıntılı, eritemli papüller ve/veya plaklardan oluşan ürtikeryal döküntü gelir. Bundan sonra verilecek örnekler, sıklık açısından önemli değildir, ancak ilaçların derideki yan etkilerinin ne denli çeşitli olduğunu vurgulamaktadır. Likenoid döküntü, kaşıntılı, mor, yassı papüllerden oluşur. Sorumlu ilaç kesildikten sonra bile aylarca kalabilir. Akneiform döküntü, seboreik bölgelerde yerleşmiş papüller ve püstüllerden oluşur. Sistemik kortizon kullanımının sık görülen bir yan etkisidir. Eritema nodozum, bacak ön yüzlerinde eritemli nodüllerden oluşur. Birçok başka ilacın yanı sıra, doğum kontrol haplarına bağlı olarak da gelişebilir. İododerma, ülsere tümörler (vejetasyonlar) ile seyredebilir. İyot, öksürük şuruplarında ve intravenöz radyokontrast maddelerde de bulunur. Kısacası ilaçların derideki yan etkileri, her türlü elemanter lezyon, her türlü yaygınlık ve her türlü seyir göstererek, neredeyse tüm deri hastalıklarını taklit edebilir.
Makülopapüler bir döküntü, kızamık, kızamıkçık ve kızıl gibi infeksiyöz bir döküntü de olabilir. Ürtiker, yiyecekler, inhalanlar ve fokal infeksiyonlar gibi; eritema nodozum, streptokoksik üst solunum yolu infeksiyonları, tüberküloz ve Behçet hastalığı gibi ilaç dışı nedenler ile de gelişebilir. Bu nedenle ilaç döküntüsü tanısı koymadan önce, ilaç dışı nedenler dışlanmalıdır.
Öykü alırken sabırlı olunmalı, bazı ilaç adları sayılmalı ve zaman ilişkisi incelenmelidir. Çoğu hasta, döküntü öncesi kullanmış olduğu ilaçların tümünü birdenbire anımsamaz. Anımsaması için hastaya süre verilmelidir. Ağrı kesiciler ve öksürük şurupları gibi, yaygın ve genellikle reçetesiz olarak kullanılan ilaçlar, piyasa adları ile bile, hekimce sayılmalıdır. İlaç, tanı, koruma ve tedavi amaçlı kullanılan kimyasal madde olarak tanımlanıyorsa da, ilaç denince çoğu hastanın üstelik hekimlerin bile aklına ilk olarak yalnız tedavi amaçlı kullanılanlar gelir. Bu nedenle doğurgan yaştaki kadın hastalara doğum kontrol hapı kullanıp kullanmadıkları özellikle sorulmalıdır. Son zamanlarda yapılan, özellikle radyolojik incelemeler açısından da sorgulama yapılmalıdır.
İlaç ve döküntü arasındaki zaman ilişkisi, sorumlu ilacın belirlenmesinde çok önemli bir yol göstericidir. İlaç daha önce hiç kullanılmamışsa ve döküntü bir hipersensitivite reaksiyonu ise, ilaca duyarlılık kazanana dek birkaç hafta süre ile döküntü gelişmeyebilir. Bunun en önemli örneği, beyin travması nedeni ile profilaktik olarak fenitoin, karbamazepin ve fenobarbital gibi antiepileptik ilaçları kullanan hastalarda gelişen makülopapüler döküntülerdir. İlaca daha önce duyarlılık kazanılmışsa, döküntü birdenbire gelişir. Ancak buradaki "birdenbire" döküntünün daha doğrusu hipersensitivitenin tipine göre değişiklik gösterir. Ürtiker, tip I (erken tip) hipersensitivite reaksiyonu olabilir. Yalnız son 24 saat içinde kullanılmış olan ilaçlara bağlı olabilir. Makülopapüler döküntü, tip IV (geç tip) hipersensitivite reaksiyonu olabilir. İlacın kesilmesinden sonra bir haftaya dek gecikebilir. Aylarca güvenle kullanılan bir ilaç bile günün birinde döküntü yapmaya başlayabilir. Bunun en güzel örneği, kaptopril gibi ACE-inhibitörlerine bağlı olan anjioödemlerdir. Bazı viral infeksiyonlar, ilaç döküntülerinin gelişmesine ortam sağlayabilir. Bunun en bilinen örneği, infeksiyöz mononükleoz seyrinde ampisiline bağlı olarak gelişen makülopapüler döküntülerdir. HIV da Epstein-Barr virusu gibi lenfotropik bir virusdur. AIDS'te de ilaç döküntüleri riski artmıştır.
Binlerce ilaç yüzlerce morfolojik tanı vardır. Hangi ilaçların hangi döküntüleri yaptığı eksiksiz olarak akılda tutulamaz. Bu nedenle geçmiş deneyimleri yansıtan yazılı bir kaynağa başvurulmalıdır. Çoğu dermatoloji kitabında bir ilacın hangi döküntüleri yapabildiği ya da bir döküntünün hangi ilaçlar ile gelişebildiği ile ilgili listeler vardır. En azından hastanın kullanmış olduğu ilaçların prospektüslerine bakılmalıdır. Günümüzde bu bilgilere İnternet'ten kolaylıkla erişilebilir.
İlaç döküntülerinin gerçek tedavisi, hastanın döküntü öncesi kullanmış olduğu ilaçların kesilmesidir. Burada bir incelik vardır; yaşamsal önemi olmayan tüm ilaçlar kesilmelidir. Beyin ödemi nedeni ile kortizon kullanan bir hastada "akne gelişti" diye kortizon kesilmez. Öte yandan uzun süredir vitamin kullanan ve günün birinde anjioödem gelişen bir hastada, anjioödem belirgin olarak başka bir neden bağlı olsa bile, vitamin kesilir.
İlaç döküntülerinde sorumlu ilacın kesilmesinin yanı sıra hastayı rahatlatmak ve iyileşmeyi hızlandırmak için bazı ilaçları kullanmak gerekebilir. Ancak bu semptomatik tedavi morfolojik tanıya göre değişir. Ürtikerde antihistaminler kullanılırken, iododermada antiseptik önlemler gerekir. Kısacası "bir Dekort çakalım" diye bir order, ilaç döküntülerinin hepsi için geçerli değildir.
İlaç döküntülerinde sorumlu ilacın kesin olarak saptanması için provokasyon yapılabilir. Provokasyon, döküntü geçtikten sonra hastane koşullarında ilaçların tek tek, önce çok düşük, sonra giderek artan dozlarda yeniden verilerek döküntünün yeniden oluşturulmaya çalışılmasıdır. Provokasyona başlanmadan önce, ilacın yaşamsal önemi ve döküntündeki ölüm çekincesi iyi değerlendirilmelidir.
Deri testleri, bir ilacın geçirilmiş bir döküntünün etkeni olup olmadığı konusunda dolaylı ve kesin olmayan kanıtlar sağlayabilir. Prick test, bir maddeye karşı tip I allerji olup olmadığını gösterir ve ürtikerde sorumlu ilacın aranmasında uygulanabilir. Patch test, bir maddeye karşı tip IV allerji olup olmadığını gösterir ve makülopapüler döküntüde sorumlu ilacın aranmasında uygulanabilir.
Sorumlu ilaç kesin olarak saptanmışsa yalnız o, saptanmamışsa tüm şüpheli ilaçlar bir daha kullanılmamalıdır. Yasak kapsamı, çapraz reaksiyon verebilecek, özellikle kimyasal olarak benzer olan ilaçlar ile genişletilebilir. Ancak asla o döküntüyü yapabilecek ilaçların tümü birden yasaklanmamalıdır.
FİKS İLAÇ ERÜPSİYONU
Fiks ilaç erüpsiyonu, nummuler (yuvarlak ve madeni para büyüklüğünde) eritemli lezyonlar ile başlar. Bir süre sonra eritem solar ve pigmentasyon kalır. Sorumlu ilaç yeniden alınırsa, aynı yerde yeniden eritem gelişir. Yeni lezyonlar da çıkabilir. Lezyonlar ödemli olabilir. Ödem, veziküller ve büller geliştirecek ölçüde şiddetli olabilir. Erkeklerde glans penis, sık tutulan yerlerden birisidir. Veziküller ve büller açılır ve erozyon gelişir. Böyle bir durumda, şankr başta olmak üzere, diğer genital ülser nedenleri ile ayırıcı tanı yapılmalıdır. Fiks ilaç erüpsiyonunda erozyon, bül sonrası geliştiği için, kenarında bül artıkları gösterir. Sifiliz şankrının tabanı ise oldukça serttir.
ERİTEMA MÜLTİFORME
Eritema mültiforme, adından da anlaşılacağı gibi, polimorfizm gösterir. Birbirini izleyen eritemli maküller, papüller, veziküller ve büller bir arada görülür. Minör formda maküller ve papüller; majör formda veziküller ve büller ağırlıklıdır. Lezyonlar, özellikle el sırtları gibi akral bölgelere, ağız, göz ve anogenital bölge gibi periorifisyel bölgelere yerleşir. İç içe geçmiş farklı tonlardaki eritem halkalarından oluşan hedef (target) lezyon, eritema mültiforme için tanı koydurucudur. Hedef lezyon, gerek minör gerekse majör formda görülür. Ateş, mukozal tutulma ve büllerin ağırlıklı olduğu şiddetli majör olgulara Stevens-Johnson sendromu adı verilir. Böyle olgularda ateş akıl karıştırır. Bu sendromun varlığını bilmeyen bir hekim, tabloyu bir infeksiyon sanabilir. Döküntüye neden olan ilacın dozunu arttırabilir ya da çapraz reaksiyon verebilecek bir ilaç ile değiştirebilir. Sonuçta klinik tablo giderek kötüleşir, hastayı körlüğe, ölüme bile götürebilir. Eritema mültiforme, ilaçların dışında herpes simpleks başta olmak üzere çeşitli infeksiyonlara da bağlı olabilir. Postherpetik olgular, genellikle rekürran seyreder.
TOKSİK EPİDERMAL NEKROLİZ
Toksik epidermal nekroliz, yaygın büller ve geniş erozyonlar gösterir. Bu lezyonların aralarında ve çevrelerinde hedefimsi (targetoid) lezyonlar seçilebilir. Daha bül geliştirmemiş, kahverengimsi-grimsi eritemli alanlara parmak ile basılırsa, deri kolaylıkla soyulur (Nikolsky bulgusu). Hedefimsi lezyonların bulunması ve özellikle oral mukozada büllerin bulunması, toksik epidermal nekrolizin stafilokoksik haşlanmış deri sendromundan ayırt edilmesini sağlar. Şüpheli olgularda bül tavanının frozen section ile incelenmesi kesin tanıyı sağlar. Bül tavanı, toksik epidermal nekrolizde epidermisin tüm katlarından, stafilokoksik haşlanmış deri sendromunda yalnız üst katlarından oluşur. Toksik epidermal nekrolizde, yanıkta olduğu gibi, sıvı-elektrolit dengesi bozulur ve kolaylıkla sepsis gelişir. Bu nedenle yanık gibi tedavi edilmelidir. Ne yazık ki en iyi merkezlerde bile %50'ye varan oranlarda ölüm ile sonuçlanır.
Deride ilaçların en sık karşılaşılan yan etkisi olan makülopapüler döküntüde sorumlu ilaç kesilmezse, toksik epidermal nekrolize ilerleme olabilir. Böyle bir duruma düşmemek için, ilaç döküntüleri hafife alınmamalı, hastanın kullandığı ilaçlar kesilmeli ve büllü döküntülerden korkulmalıdır !!!
Prof. Dr. Varol Lütfü AKSUNGUR
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder